Author: 東京都
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第２号様式の24(第８条の14関係)

年　　月　　日　
　　東京都知事　殿

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名

| 法人にあっては名称、代表者の氏名及び主たる事業所の所在地 |

エネルギー供給開始届

　　地域エネルギー供給計画書に係るエネルギー供給を開始したので、都民の健康と安全を確保する環境に関する条例第17条の13の規定により、次のとおり届け出ます。

| エネルギー供給を行う区域の名称 | |
| エネルギー供給を行う区域の所在地 | |
| 地域エネルギー供給計画書提出書等の受付番号 | 地域エネルギー供給計画書提出書(　　　　　　　) 地域エネルギー供給計画書変更提出書(　　　　　) |
| エネルギーの供給を開始した日 | 年　　　月　　　日 |
| 連絡先 | (電話番号　　　　　　　　　　　　　　) |
| ※受付欄 |
(日本産業規格Ａ列４番)
　備考　※印の欄には、記入しないこと。